Dermankirina endoskopîk a tumorên submukozal ên rêça digestive: 3 xalên sereke di gotarekê de hatine kurtkirin

Tumorên submukozal (SMT) ên rêça gastrointestinal lezyonên bilind in ku ji mukoza muskularis, submukoza, an muskularis propria derdikevin, û dibe ku lezyonên derveyî lûleyê jî bin. Bi pêşkeftina teknolojiya bijîşkî re, vebijarkên dermankirina cerrahî ya kevneşopî hêdî hêdî ketine serdema dermankirina kêm-dagirker, wek l.emeliyata aparoskopîk û emeliyata robotîk. Lêbelê, di pratîka klînîkî de, dikare were dîtin ku "emeliyat" ji bo hemî nexweşan ne guncaw e. Di salên dawî de, nirxa dermankirina endoskopîk hêdî hêdî bala kişandiye ser xwe. Guhertoya herî dawî ya lihevkirina pisporên Çînî li ser teşhîs û dermankirina endoskopîk a SMT-ê hatiye weşandin. Ev gotar dê bi kurtasî zanîna têkildar fêr bibe.

1. Karakterê epîdemiya SMTrîsk

(1) Rêjeya SMT li deverên cûda yên rêça digestive ne yeksan e, û mîde cihê herî gelemperî yê SMT ye.

Bûyerên nexweşiyên cûdaBeşên rêça dehandinê ne yekreng in, rêça jorîn a dehandinê pirtir e. Ji van, 2/3 di mîdeyê de, piştre ezofagus, duodenum û kolonê de çêdibin.

(2) HîstopatolojîkCureyên l ên SMT tevlihev in, lê piraniya SMT lezyonên benîgn in, û tenê çend heb xerab in.

A.SMT tê de tune yelezyonên n-neoplastîk ên wekî şaneya pankreasê ya ektopîk û lezyonên neoplastîk.

B. Di nav birînên neoplastîk des, leiomyoma gastrointestinal, lipoma, adenoma Brucella, tumorên hucreya granulosa, schwannom, û tumorên glomus bi piranî benign in, û kêmtir ji 15% dikarin wekî xerabiya tevnê xuya bibin.

C. Stroma gastrointestinalTumorên l (GIST) û tumorên neuroendokrîn (NET) di SMT de tumorên bi potansiyela xerab in, lê ev bi mezinahî, cih û celebê wê ve girêdayî ye.

D. Cihê SMT bi hev ve girêdayî yebo dabeşkirina patolojîk: a. Leyomyoma cureyekî patolojîk ê hevpar ê SMT-yê ye di ezofagusê de, ji %60 heta %80 ê SMT-yên ezofagusê pêk tîne, û bi îhtîmaleke mezintir di beşên navîn û jêrîn ên ezofagusê de çêdibe; b. Cureyên patolojîk ên SMT-ya gastrîkî nisbeten tevlihev in, bi GIST, leyomyoma.ma û pankreasa ektopîk herî gelemper in. Di nav SMTya gastrîkî de, GIST herî zêde di fundus û laşê gastrîkî de tê dîtin, leiomyoma bi gelemperî li kardîa û beşa jorîn a laş cih digire, û pankreasa ektopîk û pankreasa ektopîk herî gelemper in. Lîpom li antruma gastrîkî pirtir in; c. Lîpom û kîst li beşên daketî û bulboz ên duodenumê pirtir in; d. Di SMTya rêça gastrointestinal a jêrîn de, lîpom li kolonê serdest in, lê NET li rektûmê serdest in.

(3) Ji bo pîvandin, dermankirin û nirxandina tumoran CT û MRI bikar bînin. Ji bo SMT-yên ku guman tê kirin ku potansiyel xerab in an jî tumorên mezin (dirêj) hene.(bi qûtra > 2 cm), CT û MRI têne pêşniyar kirin.

Rêbazên din ên wênekirinê, di nav de CT û MRI, jî ji bo teşhîsa SMT-ê girîng in. Ew dikarin rasterast cihê çêbûna tumor, şêweya mezinbûnê, mezinahiya birînê, şekil, hebûn an nebûna lobulasyonê, tîrbûn, homojenî, pileya mezinbûnê, û kontûra sînor, û hwd. nîşan bidin, û dikarin bibînin ka gelo û pileya stûrbûna tumorê çawa ye.şikandina dîwarê gastrointestinal. Ya girîngtir, ev muayeneyên wênekirinê dikarin tespît bikin ka dagirkirina avahiyên cîran ên birînê heye û gelo metastaz di perîton, girêkên lîmfê û organên din ên derdorê de heye. Ew rêbaza sereke ne ji bo nirxandina klînîkî, dermankirin û pêşbîniya tumoran.

(4) Nimûnegirtina tevnan nayê pêşniyarkirinji bo SMT-yên benign ên ku dikarin bi endoskopiya kevneşopî bi EUS-ê re werin teşhîs kirin, wekî lîpoma, kîst û pankreasa ektopîk, tê pêşniyar kirin.

Ji bo lezyonên ku guman tê kirin ku xerab in, an jî dema ku endoskopiya kevneşopî ya bi EUS re nikare lezyonên baş an xerab binirxîne, aspirasyon/biyopsiya bi derziya zirav a bi rêberiya EUS dikare were bikar anîn (biyopsiya derziya zirav a bi rêberiya ultrasonografiya endoskopîk).biyopsiya derziyê/biyopsî, EUS-FNA/FNB), biyopsiya birîna mukozal (biyopsiya bi alîkariya birîna mukozal, MIAB), û hwd. ji bo nirxandina patolojîk a berî emeliyatê nimûneya biyopsiyê pêk tînin. Ji ber sînorkirinên EUS-FNA û bandora wê ya paşê li ser rezeksiyona endoskopîk, ji bo kesên ku ji bo emeliyata endoskopîk mafdar in, li ser bingeha misogerkirina ku tumor dikare bi tevahî were rezeksiyon kirin, yekîneyên bi teknolojiya dermankirina endoskopîk a gihîştî dikarin ji hêla kesên xwedî ezmûn ve werin derman kirin. Endoskopîst rasterast rezeksiyona endoskopîk bêyî ku teşhîsa patolojîk a berî emeliyatê werbigire pêk tîne.

Her rêbaza wergirtina nimûneyên patolojîk berî emeliyatê dagirker e û dê zirarê bide mukozayê an jî bibe sedema girêdana bi tevna submukozal re, bi vî rengî dijwarîya emeliyatê zêde dike û dibe ku xetereyên xwînrijandinê zêde bike, perfo.rêjeya, û belavbûna tumor. Ji ber vê yekê, biyopsiya berî operasyonê ne hewce ye. Pêdivî ye, nemaze ji bo SMT-yên ku dikarin bi endoskopiya kevneşopî bi EUS-ê re werin teşhîs kirin, wekî lîpoma, kîst, û pankreasa ektopîk, nimûnegirtina tevnê ne hewce ye.

2.Dermankirina endoskopîk a SMTnt

(1) Prensîbên dermankirinê

Birînên ku metastaza wan di girêkên lenfê de tune ye an jî xetera metastaza wan a di girêkên lenfê de pir kêm e, dikarin bi teknîkên endoskopîk bi tevahî werin rakirin, û xetera wan a mayînde û dubarebûnê kêm e, heke dermankirin hewce be, ji bo rakirina endoskopîk guncaw in. Rakirina tevahî ya tumorê tumora mayînde û xetera dubarebûnê kêm dike.Divê di dema rezeksiyona endoskopîk de prensîba dermankirina bê tumor were şopandin, û di dema rezeksiyonê de divê yekparçeyiya kapsula tumor were misogerkirin.

(2) Nîşane

i. Tumorên bi potansiyela xerab ku bi muayeneya pêş-operasyonê gumanbar in an jî bi patolojiya biyopsiyê hatine piştrast kirin, nemaze yên ku gumanbar in GIST bi nirxandineke berî emeliyatê ya dirêjahiya tumorê ≤2cm û xetera kêm a dubarebûn û metastazê, û bi îhtîmala rezeksiyona tevahî, dikare bi endoskopîkî were rezeksiyonkirin; ji bo tumorên bi qûtra dirêj Ji bo GIST-a gumanbar a xetera kêm >2cm, heke girêka lîmfê an metastaza dûr ji nirxandina berî emeliyatê hatibe derxistin, li ser bingeha misogerkirina ku tumor dikare bi tevahî were rezeksiyonkirin, emeliyata endoskopîk dikare ji hêla endoskopîstên xwedî ezmûn ve di yekîneyek bi teknolojiya dermankirina endoskopîk a pêşketî de were kirin. rezeksiyon.

ii. SMT ya nîşaneyî (mînak, xwînrijandin, astengkirin).

iii. Nexweşên ku bi muayeneya berî emeliyatê guman tê kirin ku tumorên wan baş in an jî bi patolojiyê têne piştrast kirin, lê nikarin bi rêkûpêk werin şopandin an jî tumorên wan di demek kurt de di dema şopandinê de mezin dibin û xwestekek xurt a wan heye.e ji bo dermankirina endoskopîk.

(3) Nerazîbûnên

i. Birînanên ku min hene destnîşan bikintastazî li girêkên lîmfê an deverên dûr tê kirin.

ii. Ji bo hin SMT bi lenfa zelalnodean jî metastazên dûr, ji bo bidestxistina patolojiyê biyopsiya girseyî pêwîst e, ku dikare wekî kontraindikasyonek nisbî were hesibandin.

iii. Piştî pêş-operasyonê ya berfirehnirxandin, tê destnîşankirin ku rewşa giştî xirab e û emeliyata endoskopîk ne mimkûn e.

Bi gelemperî lezyonên benîgn ên wekî lîpoma û pankreasa ektopîk nîşanên wekî êş, xwînrijandin û astengkirinê çênakin. Dema ku SMT wekî erozyon, ulser, an jî di demek kurt de bi lez zêde dibe xwe nîşan dide, îhtîmala ku ew birînek xerab be zêde dibe.

(4) Hilbijartina rêbaza rezeksiyonêd

Rezeksiyona endoskopîk a lûleyê: Ji boSMT ku nisbeten rûberî ye, wekî ku bi muayeneyên EUS û CT yên berî emeliyatê hatî destnîşankirin, derdikeve nav valbûnê, û dikare di carekê de bi lêdanê bi tevahî were rakirin, rezeksiyona lêdanê ya endoskopîk dikare were bikar anîn.

Lêkolînên navxweyî û biyanî piştrast kirine ku ew di SMT-ya rûberî ya <2 cm de ewle û bi bandor e, bi xetera xwînrijandinê ji %4 heta %13 û qulbûnek.rîsk ji %2 heta %70.

Kolandina submukozal a endoskopîk, ESE: Ji bo SMT-yên bi qûtra dirêj ≥2 cm an jî heke muayeneyên wênekirinê yên berî emeliyatê yên wekî EUS û CT piştrast bikinLi cihê ku tumor derdikeve nav valiyetê, ESE ji bo rezeksiyona endoskopîk a bergê SMT-yên krîtîk gengaz e.

ESE adetên teknîkî yêndiseksiyona submukozal a endoskopîk (ESD) û rezeksiyona mukozal a endoskopîk, û bi rêkûpêk birînek dorhêl a "flip-top" li dora tumorê bikar tîne da ku mukoza ku SMT vedişêre were rakirin û tumor bi tevahî were eşkerekirin. , ji bo bidestxistina armanca parastina yekparçeyiya tumorê, baştirkirina radîkaliya emeliyatê, û kêmkirina tevliheviyên nav-operasyonê. Ji bo tumorên ≤1.5 cm, rêjeyek rezeksiyona tevahî ya 100% dikare were bidestxistin.

Rezekta Endoskopîk a Tunekirina Submukozalîyon, STER: Ji bo SMT-ya ku ji masûlkeyên propria yên di ezofagus, hilum, qurvebûna piçûk a laşê mîdeyê, antruma mîdeyê û rektûmê de derdikeve, ku tunelên ku bi hêsanî têne çêkirin, û çapra transversal ≤ 3.5 cm ye, STER dikare rêbaza dermankirinê ya bijarte be.

STER teknolojiyeke nû ye ku li ser bingeha sfînkterotomiya ezofagusê ya endoskopîk a peroral (POEM) hatiye pêşxistin û berfirehkirina teknolojiya ESD ye.onolojî. Rêjeya rezeksiyona en bloc a STER ji bo dermankirina SMT digihêje %84.9 heta %97.59.

Resekta Endoskopîk a Tevahiya Qalindahiyêîyon, EFTR: Ew dikare ji bo SMT-ê were bikar anîn li cihê ku avakirina tunelek dijwar e an jî li cihê ku herî zêde dirêjahiya transversal a tumorê ≥3.5 cm ye û ji bo STER ne guncaw e. Ger tumor di bin parzûna binefşî de derkeve an jî li derveyî beşek ji valahiyê mezin bibe, û di dema emeliyatê de were dîtin ku tumor bi qata serosa ve zexm ve girêdayî ye û nayê veqetandin, ew dikare were bikar anîn. EFTR dermankirina endoskopîk pêk tîne.

Dirûtina rast a perforasyonêCihê piştî EFTR mifteya serkeftina EFTR ye. Ji bo ku xetera dubarebûna tumorê bi awayekî rast were nirxandin û xetera belavbûna tumorê were kêmkirin, nayê pêşniyarkirin ku nimûneya tumorê ya jêkirî di dema EFTR de were birîn û rakirin. Ger hewce be ku tumor perçe perçe were rakirin, pêşî pêdivî ye ku qulp were tamîrkirin da ku xetera çandin û belavbûna tumorê kêm bibe. Hin rêbazên dirûtinê ev in: dirûtina klîpa metalî, dirûtina klîpa mîzkirinê, teknîka dirûtina paça omental, rêbaza "dirûtina torbeya çenteyê" ya têla naylonê bi klîpa metalî re têkelkirî, pergala girtina klîpa metalî ya rake (li ser klîpa dûrbînê, OTSC) dirûtina OverStitch û teknolojiyên din ên nû ji bo tamîrkirina birînên gastrointestinal û çareserkirina xwînrijandinê, hwd.

(5) Komplîkasyonên piştî emeliyatê

Xwînrijandina nav emeliyatê: Xwînrijandina ku dibe sedema daketina hemoglobîna nexweş ji 20 g/L zêdetir.
Ji bo pêşîgirtina li xwînrijandina giran a di dema operasyonê de,Divê di dema emeliyatê de derzîkirina submukozal a têrker were kirin da ku damarên xwînê yên mezintir werin eşkerekirin û elektrokoagulasyon hêsan bibe da ku xwîn raweste. Xwînberdana nav emeliyatê dikare bi kêrên birînê yên cûrbecûr, forsepsên hemostatîk an klîpên metalî, û hemostaziya pêşîlêgirtinê ya damarên xwînê yên eşkere yên ku di dema pêvajoya parçekirinê de têne dîtin were dermankirin.

Xwînrijandina piştî emeliyatê: Xwînrijandina piştî emeliyatê wekî vereşîna xwîn, melena, an xwîn di feqê de xwe dide der. Di rewşên giran de, şoka xwînrijandinê dikare çêbibe. Bi piranî di nav hefteyek piştî emeliyatê de çêdibe, lê di heman demê de dikare 2 heta 4 hefte piştî emeliyatê jî çêbibe.

Xwînrijandina piştî emeliyatê pir caran bifaktorên wekî kontrolkirina tansiyona xwînê ya piştî emeliyatê ya nebaş û korozyona damarên xwînê yên mayî ji ber asîda mîdeyê. Wekî din, xwînrijandina piştî emeliyatê jî bi cihê nexweşiyê ve girêdayî ye, û li antruma mîdeyê û rektûma jêrîn pirtir e.

Perforasyona derengmayî: Bi gelemperî wekî werimîna zik, êşa zik a girantir, nîşanên perîtonîtîsê, tayê, û muayeneya wênekêşiyê kombûna gazê an jî zêdebûna kombûna gazê li gorî berê nîşan dide, xwe dide der.

Ew bi piranî bi faktorên wekî dirûtina nebaş a birînan, elektrokoagulasyona zêde, zû şiyarbûn ji bo tevgerê, xwarina pir zû, kontrolkirina nebaş a şekirê xwînê, û xiroşîna birînan ji ber asîda mîdeyê ve girêdayî ye. a. Ger birîn mezin an kûr be an jî birîn fis hebeGuhertinên wekî yên diyarkirî, divê dema bêhnvedana nivînan û dema rojîgirtinê bi awayekî guncaw werin dirêjkirin û divê dekompresyona gastrointestinal piştî emeliyatê were kirin (nexweşên piştî emeliyata rêça gastrointestinal a jêrîn divê drenajkirina kanala anal bikin); b. Divê nexweşên diyabetê şekirê xwîna xwe bi tundî kontrol bikin; divê kesên ku qulkirinên piçûk û enfeksiyonên sivik ên sîng û zik hene dermanên wekî rojîgirtin, dijî-enfeksiyon û tepeserkirina asîdê werbigirin; c. Ji bo kesên ku rijandin hene, drenajkirina singê ya girtî û punksiyona zik dikare were kirin. Divê lûle werin danîn da ku drenajkirina nerm were parastin; d. Ger enfeksiyon piştî dermankirina muhafezekar neyê cih kirin an jî bi enfeksiyona giran a sîng û zikê re were hev kirin, divê laparoskopiya cerrahî di zûtirîn dem de were kirin, û divê tamîrkirina qulkirinê û drenajkirina zik were kirin.

Komplîkasyonên têkildarî gazê: Di nav de êşa binçermamfîzema nûz, pneumomedîastînum, pneumotoraks û pneumoperîtonum.

Emfizema binçerm a nav emeliyatê (wek emfizem li ser rû, stû, dîwarê singê û skrotumê tê nîşandan) û pneumofîzema mediastinal (s)(wimîna epiglottisê di dema gastroskopiyê de tê dîtin) bi gelemperî dermankirina taybetî hewce nake, û amfîzem bi gelemperî bi xwe çareser dibe.

Pneumotoraksa giran çêdibe ddi dema emeliyatê de [zexta rêya hewayê di dema emeliyatê de ji 20 mmHg derbas dibe]

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, bi tîrêjên X yên sîngê yên acîl ên li kêleka nivînan ve hatî piştrast kirin], emeliyat pir caran dikare piştî kişandina sîngê ya girtî berdewam bike.bêtemen.

Ji bo nexweşên ku di dema emeliyatê de pneumoperitoneumek eşkere heye, derziyek pneumoperitoneum bikar bînin da ku xala McFarland qul bikin.li jêrê rastê yê zikê bixin da ku hewa bêhn bike, û derziya qulkirinê heta dawiya emeliyatê li cihê xwe bihêlin, û dûv re piştî ku piştrast bikin ku gazek eşkere dernakeve, wê derxînin.

Fîstula gastrîkî: Şileya dehandinê ya ji ber emeliyata endoskopîk çêdibe, bi rêya rijandinê diherike nav sing an jî valahiya zik.
Fîstulên mediastinal ên ezofagûal û fîstulên ezofagotorasîkal pir in. Dema ku fîstulek çêbibe, ji bo parastina wê, drenajkirina sîngê ya girtî pêk bînin.di avdana nerm de û piştgiriya xurekî ya têr peyda bikin. Ger pêwîst be, klîpên metalî û amûrên girtinê yên cûrbecûr dikarin werin bikar anîn, an jî tevahiya pêçan dikare were vegerandin. Stent û rêbazên din têne bikar anîn da ku rê li ber wan bigirin.fîstul. Di rewşên giran de mudaxeleya cerrahî ya bilez hewce dike.

3. Rêvebiriya piştî emeliyatê (fşopandin)

(1) Birîndarîyên baş:Patolojîpêşniyar dike ku lezyonên benign ên wekî lipoma û leiomyoma hewceyê şopandina birêkûpêk a mecbûrî nînin.

(2) SMT bê zirarpotansiyela mêşan:Bo nimûne, NET-ên rektal ên 2 cm, û GIST-ên bi xetera navîn û bilind, divê qonaxa tevahî were kirin û dermankirinên zêde (emeliyat, kîmyoradioterapiya, terapiya hedefgirtî) divê bi tundî werin nirxandin. (dermankirin). Amadekirina planê divê li ser bingeha şêwirmendiya pirdisîplînî û li ser bingehek takekesî be.

(3) SMT-ya potansiyela xerab a kêm:Bo nimûne, GIST-a bi rîska kêm divê her 6 heta 12 mehan piştî dermankirinê bi EUS an jî wênekêşiyê were nirxandin, û dûv re li gorî rêwerzên klînîkî were dermankirin.

(4) SMT bi potansiyela xerab a navîn û bilind:Eger patolojiya piştî emeliyatê NET-a mîdeyê ya tîpa 3, NET-a kolorektal a bi dirêjahiya >2 cm, û GIST-a bi xetera navîn û bilind piştrast bike, divê qonaxa tevahî were kirin û dermankirinên zêde (emeliyat, kîmyoradioterapiya, terapiya hedefgirtî) divê bi tundî werin nirxandin. (dermankirin). Amadekirina planê divê li ser bingeha[derbarê me de 0118.docx] şêwirmendiya piralî û li ser bingehek takekesî.