Dermankirina endoskopî ya tîmorên submucosal ên tîrêjê digestive: 3 xalên sereke di yek gotarê de têne kurt kirin

Tîmorên submucosal (SMT) yên tîrêjê gastrointestinal birînên bilindkirî ne ku ji mucosa muscularis, submucosa, an muscularis propria derdikevin, û dibe ku birînên extraluminal jî bin.Bi pêşkeftina teknolojiya bijîjkî re, vebijarkên dermankirina neştergerî yên kevneşop hêdî hêdî ketine serdema dermankirina hindiktirîn a dagirker, wek l.emeliyata aparoskopîk û emeliyata robotîk.Lêbelê, di pratîka klînîkî de, meriv dikare were dîtin ku "cerahî" ji bo hemî nexweşan ne maqûl e.Di salên dawî de, nirxa dermankirina endoskopîk hêdî hêdî balê dikişîne.Guhertoya herî dawî ya lihevhatina pisporê Chineseînî li ser tespîtkirin û dermankirina endoskopî ya SMT hate berdan.Ev gotar dê bi kurtasî zanyariyên têkildar fêr bibe.

1.SMT taybetmendiya epîdemîkristikên

(1) Bûyera SMT di beşên cûrbecûr yên rêça digestive de nehevseng e, û mîde ji bo SMT cîhê herî gelemperî ye.

Bûyera cûrbecûrParçeyên tîrêjê digestive nehevseng e, digel ku rîya digestive ya jorîn gelemperî ye.Ji van, 2/3 di zik de çêdibin, dûv re mêş, duodenum û kolon.

(2) HistopathologicL cureyên SMT tevlihev in, lê piraniya SMT birînên bextewar in, û tenê çend jê xirab in.

A.SMT naBirînên n-neoplastîk ên wekî tevna pankreasê ektopîk û birînên neoplastîk.

B.Di nav birîna neoplastîk des, leiomyomas gastrointestinal, lipomas, Brucella adenomas, tumorên hucreya granulosa, schwannomas, û tîmorên glomus bi piranî xweş in, û kêmtir ji 15% dikarin wekî tevnek xuya bibin Xerabê fêr bibin.

C.Stroma gastrointestinalL tumor (GIST) û tîmorên neuroendokrîn (NET) di SMT de tîmorên bi hin potansiyela nebaş in, lê ev bi mezinahî, cîh û celebê wê ve girêdayî ye.

D.Cihê SMT ve girêdayî yeji bo dabeşkirina patholojîk: a.Leiomyomas celebek patholojîkî ya hevpar a SMT-ê ya di esophagus de ye, ku ji% 60 heta 80% SMT-yên esophageal pêk tê, û îhtîmal e ku di beşên navîn û jêrîn ên esophagus de çêbibin;b.Cûreyên patholojîk ên SMT-ya mîdeyê bi GIST, leiomyo re têkildar inMa û pankreasê ektopîk ên herî gelemperî ne.Di nav SMT-ya gastrîkî de, GIST bi gelemperî di fundus û laşê zikê de tê dîtin, leiomyoma bi gelemperî di kardia û beşa jorîn a laş de cih digire, û pankreasê ektopîk û pankreasê ektopîk herî gelemperî ne.Lipomas di antruma gastrîkê de pirtir in;c.Lipomas û kîst di beşên daketî û bulboz ên duodenumê de pirtir in;d.Di SMT ya rîya gastrointestinal ya jêrîn de, lîpoma li kolonê serdest in, dema ku NETs di rektûmê de serdest in.

(3) CT û MRI bikar bînin da ku tîmoran binirxînin, derman bikin û binirxînin.Ji bo SMT-yên ku gumanbar in ku potansiyel nebaş in an xwedan tumorên mezin in (dirêjdiameter > 2 cm), CT û MRI têne pêşniyar kirin.

Rêbazên din ên wênekêşiyê, tevî CT û MRI, ji bo teşhîsa SMT-ê jî girîngiyek mezin in.Ew dikarin rasterast cihê peydabûna tîmorê, şêwaza mezinbûnê, mezinahiya birîn, şikil, hebûn an nebûna lobulasyonê, tîrêj, homojenî, dereceya zêdebûnê, û konturê sînor, û hwd., nîşan bidin û dikarin bibînin ka û dereceya qalind.girtina dîwarê gastrointestinal. Ya girîngtir, ev muayeneyên wênegiriyê dikarin tespît bikin ka îşxalkirina strukturên cîran ên birînê heye û gelo metastaz di peritoneum, girêkên lîmfê û organên din ên derdorê de heye an na.Ew rêbaza sereke ne ji bo pîvandina klînîkî, dermankirin û nirxandina pêşbîniya tumoran.

(4) Nimûneya tîrêjê ne reco yeji bo SMT-yên benignî yên ku dikarin bi endoskopiya kevneşopî ya ku bi EUS-ê re hevgirtî têne teşhîs kirin, wekî lîpomas, kîst, û pankreasê ektopîk têne teşhîs kirin.

Ji bo birînên ku gumanbar in ku nebaş in an dema ku endoskopiya konvansiyonel bi EUS-ê re nekare birînên xweş an xirab binirxîne, aspirasyon/biopsiya derziya hûr a bi rêberiya EUS dikare were bikar anîn (ultrasonografiya endoskopîkî ya ku bi rêve naspirasyon/biopsî, EUS-FNA/FNB), biopsiya birîna mukozê (biopsiya bi alîkariya mucosalincision, MIAB), hwd. ji bo nirxandina patholojîkî ya beriya emeliyatê nimûneya biopsiyê dikin.Ji ber sînorên EUS-FNA û bandora dûv re li ser vekêşana endoskopî, ji bo kesên ku ji bo emeliyata endoskopîk mafdar in, li ser pêşgotina ku tîmor dikare bi tevahî were jêbirin, yekîneyên bi teknolojiya dermankirina endoskopîkî ya gihîştî dikarin ji hêla pispor ve bêne derman kirin. Endoskopîst bêyî ku teşhîsa patholojîkî ya berî emeliyatê bi dest bixe rasterast vekêşana endoskopî dike.

Her awayê bidestxistina nimûneyên patholojîk berî emeliyatê dagirkerî ye û dê zirarê bide mukozayê an jî bibe sedema adhezîyonê bi tevna binmukozal, bi vî rengî zehmetiya emeliyatê zêde bike û dibe ku xetera xwînê zêde bike, perforasyon, û belavkirina tumor.Ji ber vê yekê, biopsiya berî emeliyatê ne hewce ye.Pêdivî ye, nemaze ji bo SMT-yên ku dikarin bi endoskopiya kevneşopî ya ku bi EUS-ê re tê hev kirin, wekî lîpomas, kîst, û pankreasê ektopîk werin teşhîs kirin, ne hewce ye ku nimûneya tevnvîsê were girtin.

2.SMT dermankirina endoskopîknt

(1) Prensîbên dermankirinê

Birînên ku metastaza girêkên lîmfê tune ne an jî xetereya wan a metastaza girêkên lenfê pir kêm in, dikarin bi teknîkên endoskopîk bi tevahî werin jêbirin, û xetereya wan a mayînde û dûbarebûnê kêm be, heke dermankirin hewce be, ji bo rakirina endoskopîk guncan in.Bi tevahî rakirina tîmorê tîmora mayî û xetera dûbarebûnê kêm dike.Ewdi dema rakirina endoskopîk de divê prensîba dermankirina bê tumor were şopandin, û di dema rakirinê de yekitiya kapsula tumorê were misoger kirin.

(2) Nîşan

i.Timorên bi potansiyela xerab ên ku ji hêla muayeneya berî emeliyatê ve têne guman kirin an ji hêla patholojiya biopsiyê ve têne piştrast kirin, nemaze yên ku gumana GI heye.ST bi nirxandina beriya emeliyatê ya dirêjahiya tîmorê ya ≤2 cm û rîskek kêm a dubarebûn û metastazê, û bi îhtîmala veqetandina tam, dikare bi endoskopî were jêbirin;ji bo tumorên bi dirêjahîya dirêj Ji bo gumanbariya GIST-ya kêm-rîsk>2cm, heke girêka lîmfê an metastaza dûr ji nirxandina berî emeliyatê hatibe derxistin, li ser pêşgotina ku tîmor dikare bi tevahî were jêbirin, dibe ku emeliyata endoskopî ji hêla endoskopîstên pispor ve were kirin. yekîneyek bi teknolojiya dermankirina endoskopîkî ya gihîştî.resection.

ii.SMT ya nîşankirî (mînak, xwînrijandin, astengî).

iii. Nexweşên ku ji hêla muayeneya berî emeliyatê ve guman heye ku tumorên wan xweş in an ji hêla patholojiyê ve hatine piştrast kirin, lê bi rêkûpêk nayên şopandin an jî tumorên wan di demek kurt de di heyama şopandinê de mezin dibin û xwestekek wan a xurt heye.e ji bo tedawiya endoskopî.

(3) Nakokî

ez.Birînên ku min hene nas bikinli girêkên lîmfê an jî cihên dûr tastas dike.

ii.Ji bo hin SMT bi lîmfa zelalnodean jî metastaza dûr, ji bo bidestxistina patholojiyê biyopsiyek mezin hewce ye, ku dikare wekî dijberiyek têkildar were hesibandin.

iii.Piştî pêş-operasyonek berfirehdi nirxandinê de hat diyarkirin ku rewşa giştî nebaş e û emeliyata endoskopîk ne pêkan e.

Birînên xweş ên wekî lîpoma û pankreasê ektopîk bi gelemperî nîşanên wekî êş, xwîn, û astengiyê dernaxin holê.Dema ku SMT wekî erozyon, ulser, an bi lez zêde dibe di demek kurt de xuya dike, îhtîmala ku ew birînek xirab be zêde dibe.

(4) Hilbijartina rêbaza vekêşanêd

Resection snare endoscopic: Ji boSMT-ya ku nisbeten rûpî ye, wekî ku ji hêla muayeneyên EUS û CT-ê yên berî emeliyatê ve hatî destnîşan kirin di hundurê valahiyê de derdikeve, û dikare bi yek carî bi kemînê re bi tevahî were veqetandin, vekêşana kemîna endoskopîk dikare were bikar anîn.

Lêkolînên navxweyî û biyanî piştrast kirin ku ew di SMT-ya rûpî <2 cm de ewledar û bandorker e, bi xetera xwînê ji% 4 heta 13% û perforasyonê.rîska 2% ber 70%.

Vekolîna submucosal endoscopîk, ESE: Ji bo SMT-yên bi dirêjahiya ≥2 cm an heke muayeneyên wênekêşiya pêşîn ên wekî EUS û CT piştrast bikin.li ser tîmora ku di nav valahiyê de derdixe, ESE ji bo rakirina lingê endoskopîkî ya SMT-yên krîtîk pêkan e.

ESE adetên teknîkî yên dişopînePaqijkirina submucosal endoscopîk (ESD) û vekêşana mukoz a endoskopîk, û bi rêkûpêk birînek "flip-top" ya dorhêlî li dora tîmorê bikar tîne da ku mukoza ku SMT-ê vedigire rake û bi tevahî tumor derxe holê., ji bo bidestxistina armanca parastina yekdestiya tumor, başkirina radîkalbûna neştergeriyê, û kêmkirina tevliheviyên intraoperative.Ji bo tîmorên ≤1,5 ​​cm, rêjeyek bêkêmasî ya 100% dikare were bidestxistin.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER: Ji bo SMT ku ji muscularis propria di esophagus, hilm, kembûna kêmtir laşê mîdeyê, antrum û rektûmê ya gastrîkî, ku avakirina tunelan hêsan e, û pîvana transversal ≤ 3,5 cm e, STER dikare bibe bijare. rêbaza dermankirinê.

STER teknolojiyek nû ye ku li ser bingeha sphincterotomy esophageal endoscopîk (POEM) hatî pêşve xistin û dirêjkirina teknolojiya ESD ye.nology.Rêjeya rakirina en blokê ya STER ji bo dermankirina SMT digihîje 84.9% heya 97.59%.

Resect Endoscopic Full-thicknession, EFTR: Ew dikare ji bo SMT-ê were bikar anîn ku li wir dijwar e ku tunelek were saz kirin an li cîhê ku mezinahiya tîrêjê ya tîmorê ≥3.5 cm e û ji bo STER ne maqûl e.Ger tîmor di bin perdeya binefşî de derkeve an li derveyî beşek valahiyê mezin bibe, û were dîtin ku di dema neştergeriyê de tîmor bi qata seroza hişk ve girêdayî ye û neyê veqetandin, dikare were bikar anîn.EFTR tedawiya endoskopîk pêk tîne.

Dirûtina rast ya perforasyonêmalpera piştî EFTR mifteya serkeftina EFTR e.Ji bo ku meriv xetereya dûbarebûna tîmorê bi rast were nirxandin û xetera belavbûna tîmorê kêm bike, nayê pêşniyar kirin ku di dema EFTR-ê de nimûneya tîmorê ya jêkirî were qutkirin û rakirin.Ger hewce be ku tîmor bi perçeyan were rakirin, pêdivî ye ku pêşî perforasyon were sererast kirin da ku metirsiya çandin û belavbûna tumor kêm bike.Hin awayên dirûnê ev in: dirûnê kilama metal, dirûna şûştinê-klip, teknîka dirûna patchê ya omental, rêbaza "şûtê çenteyê çenteyê" ya naylonê ya ku bi kilama metalê re tê hev kirin, pergala girtina kilpa metal a raketî (li ser klipa çarçovê, OTSC) sutura OverStitch û yên din. teknolojiyên nû ji bo tamîrkirina birînên gastrointestinal û mijûlbûna bi xwînê, hwd.

(5) Tevliheviyên piştî emeliyatê

Xwîna dema emeliyatê: Xwîna ku dibe sedem ku hemoglobîna nexweş ji 20 g/L zêdetir dakeve.
Ji bo pêşîgirtina xwînrijandina mezin a di nav emeliyatê de,Pêdivî ye ku di dema emeliyatê de bi têra xwe derzîlêdana submucosal were kirin da ku damarên xwînê yên mezin eşkere bikin û elektrokoagûlasyonê hêsan bikin da ku xwînê rawestîne.Xwîna di nav emeliyatê de dikare bi kêrên birînên cihêreng, pêlên hemostatîk an pêlên metal, û hemostaza pêşîlêgirtinê ya damarên xwînê yên eşkerekirî yên ku di pêvajoya veqetandinê de têne dîtin, were derman kirin.

Xwîna piştî emeliyatê: Xwîna piştî emeliyatê wekî vereşîna xwînê, melena, an jî xwîna di nav stoyê de diyar dibe.Di rewşên giran de, dibe ku şokê hemorrajîk çêbibe.Ew bi piranî di nav 1 hefte piştî neştergeriyê de çêdibe, lê dikare 2 û 4 hefte piştî neştergeriyê jî çêbibe.

Xwîna piştî emeliyatê bi gelemperî bi wê ve girêdayî yefaktorên wekî nebaş kontrolkirina tansiyona xwînê ya piştî emeliyatê û koroziya damarên xwînê yên mayî ji hêla asîdê mîdeyê ve.Wekî din, xwînrijîna piştî emeliyatê jî bi cîhê nexweşiyê ve girêdayî ye, û di antruma gastrîkî û rektûmê nizm de pirtir e.

Perforasyona derengmayî: Bi gelemperî wekî vekêşana zikê, xirabbûna êşa zikê, nîşanên peritonitis, tayê, û muayeneya wêneyê berhevbûna gazê an berhevbûna gazê li gorî berê nîşan dide.

Ew bi piranî bi faktorên wekî neqişandina birînan, elektrokoagulasyona zêde, rabûna zû ji bo tevgerê, pir xwarina guh, nebaşbûna şekirê xwînê, û erozyona birînan ji hêla asîdê gastrîkî ve têkildar e.yek.Ger birîn mezin an kûr be an jî birîn fis hebeguheztinên teqez, divê dema razanê û dema rojiyê bi guncan were dirêj kirin û piştî emeliyatê divê dekompresyona gastrointestinal were kirin (nexweşên piştî neştergeriya tîra gastrointestinal ya jêrîn divê xwedî rijandina kanala anal bin);b.Nexweşên bi diyabetê divê şekirê xwîna xwe bi tundî kontrol bikin;yên ku bi perforên piçûk û enfeksiyonên sivik ên sîng û zikê wan hene, divê dermankirinên wek rojîgirtin, antî-enfeksiyonê, û tepeserkirina asîdê bên dayîn;c.Ji bo kesên bi effuzyonê, rijandina sîngê girtî û qulkirina zik dikare were kirin Divê lûle werin danîn da ku avjeniya nerm bidomînin;d.Ger enfeksiyon piştî tedawiya muhafezekar nekare heremî bibe an jî bi enfeksiyona giran a thoracoabdominal re were hev kirin, divê di zûtirîn dem de laparoskopiya neştergerî were kirin, tamîrkirina perforasyonê û drenasyona zikê were kirin.

Tevlîheviyên bi gazê ve: Tevlî binîemfîzema neous, pneumomediastinum, pneumothorax û pneumoperitoneum.

Emfîzema binê çermê ya di nav emeliyatê de (wek emfîzema li ser rû, stû, dîwarê sîng û skrotûmê tê xuyang kirin) û pneumofîzema navîn (sbaşbûna epiglottis dikare di dema gastroskopiyê de were dîtin) bi gelemperî dermankirinek taybetî hewce nake, û emfîsema bi gelemperî bixwe çareser dibe.

Pneumotoraksa giran dibe dneştergerî [tansiyona hewayê di dema emeliyatê de ji 20 mmHg derbas dibe

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, bi rontgeniya sîngê acil li kêleka nivînê hatiye piştrastkirin], emeliyat bi gelemperî dikare piştî draviya sîngê girtî berdewam bike.inage.

Ji bo nexweşên bi pneumoperitoneum eşkere di dema emeliyatê de, derziyek pneumoperitoneum bikar bînin da ku xala McFarland bişkînin.di binê zikê rastê de da ku hewayê biteqîne, û derziya derziyê li cihê xwe bihêle heya dawiya emeliyatê, û dûv re jî piştî ku piştrast bike ku gazek diyar dernakeve, jê rake.

Fistula gastrointestinal: Avêtina digestive ya ku ji ber emeliyata endoskopî pêk tê, bi lehiyê diherike nav sîng an valahiya zik.
Fistulên navîn ên esophageal û fistulên ezophagothoracic gelemperî ne.Dema ku fistula çêbibe, rijandina sîngê girtî ji mainta re bikindi dravkirina nerm de û piştgiriyek têr a xwarinê peyda dike.Ger hewce be, kelûpelên metal û amûrên girtina cihêreng dikarin werin bikar anîn, an jî pêlava tevahî dikare were vezîvirandin.Stent û rêbazên din ji bo astengkirinê têne bikar anînfistula.Di rewşên giran de destwerdana cerahî ya bilez hewce dike.

3. Rêvebiriya piştî emeliyatê (fsekinîn)

(1) Birînên xweş:Patolojî sdestnîşan dike ku birînên bextewar ên wekî lîpoma û leiomyoma ne hewceyî şopandina birêkûpêk e.

(2) SMT bê xirabpotansiyela ant:Mînakî, NETsên rektal 2cm, û GIST-ya navîn û xeternak, divê qonaxek bêkêmasî were kirin û dermankirinên pêvek (emeliyat, kemoradioterapî, terapiya armanckirî) bi tundî bêne hesibandin.dermankirin).Damezrandina planê divê li ser bingeha şêwirdariya piralî û li ser bingehek kesane be.

(3) SMT ya potansiyela xerab a kêm:Mînakî, GIST-ya kêm-rîsk pêdivî ye ku piştî dermankirinê her 6-12 mehan carekê ji hêla EUS an wênekêşandinê ve were nirxandin, û dûv re li gorî rêwerzên klînîkî were derman kirin.

(4) SMT bi potansiyela xirab a navîn û bilind:Ger patholojiya piştî emeliyatê NET-a gastrîkî ya 3-yê, NET-ya kolorektal bi dirêjahiya >2 cm, û GIST-ya navîn û xeternak piştrast bike, divê qonaxek bêkêmasî were kirin û dermankirinên din (emeliyat, kemoradioterapî, terapiya armanckirî) bi tundî bêne hesibandin.dermankirin).Damezrandina planê divê li ser bingehê be[derbarê me 0118.docx]şêwira pirdîsîplînî û li ser bingehek kesane.